SGK (DEVLET) TARAFINDAN KARŞILANMAYAN İLAÇLAR İÇİN HANGİ HUKUKİ YOLLARA BAŞVURULUR?
Yazım tarihi: 17 Ocak 2024 Çarşamba 11:22
Kanser tedavisinde kullanılacak ilaç bedellerinin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmaması durumunda izlenecek hukuki yollar şu adımları içerebilir:
1. Endikasyon Dışı İlaç Başvurusu (İhtiyari):
İlaç, SGK tarafından belirlenmiş endikasyonlara uymuyorsa, tedavi için önerilen ilaç endikasyon dışı kabul edilebilir. Bu durumda, ilacın kullanılmasının gerekliliğini ve etkinliğini destekleyen bilgilerle birlikte SGK'ya başvuru yapılabilir.
2. SGK’ya başvuru
Endikasyon dışı ilaç başvurusu yapıldıktan sonra, SGK'ya resmi bir başvuru yapılmalıdır. Bu başvuruda ilacın neden gerekli olduğunu, hastanın durumunu ve diğer tedavi seçeneklerinin neden yetersiz olduğunu içeren detaylı bir açıklama sunulmalıdır.
3. SGK’ya Karşı Dava Açılması ve İhtiyati Tedbir Talebi
SGK, başvuruyu reddeder veya bir yanıt vermezse, hasta veya hasta yakınları tarafından mahkemeye başvurularak SGK'ya karşı dava açılabilir. Bu davada ilacın kullanılmasının zorunlu olduğu ve SGK'nın bu ilacı karşılaması gerektiği argümanları öne sürülebilir.
Ayrıca, ilacın temin edilmesi sürecinde geçen zamanın hastanın sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olabileceği düşünülerek, dava süreci devam ederken mahkemeden ilaç bedelinin geçici olarak SGK tarafından karşılanmasını sağlayacak bir ihtiyati tedbir talep edilebilir.
Bu süreç karmaşık ve uzun bir süreci içerebilir. Hasta veya hasta yakınları için en iyi sonucu elde etmek adına bir hukuk profesyonelinin rehberliği ve yardımı oldukça önemli olacaktır. Hukuki süreçler yerel yasal düzenlemelere ve davaya özgü faktörlere bağlı olarak değişebilir, bu nedenle uzman bir avukatın danışmanlığı faydalı olacaktır. Aşağıda daha ayrıntılı olarak anlatılacaktır.
I. ENDİKASYON DIŞI İLAÇ BAŞVURUSU – SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN KANSER İLAÇLARI
Hekim tarafından belirlenen kanser tedavisi için kullanılacak ilacın başlatılabilmesi için ilk adım olarak Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu'na endikasyon dışı ilaç başvurusunda bulunmak gerekmektedir. Endikasyon dışı ilaçlar, esasen kanserle mücadele amacı taşımayan veya özel olarak kanser türleri için üretilmemiş, ancak hastalığın tedavisine olumlu etkileri olduğu kanıtlanmış ilaçları ifade eder. Kısacası, ilacın Türkiye'de onaylanmış endikasyonunun dışındaki her türlü kullanımını içerir. Normalde endikasyon dışı ilaç başvurusu zorunlu olmasa da, bu onay alınmadığı takdirde dava sürecinde ihtiyati tedbir kararı alınma olasılığı yüksektir. Bu nedenle endikasyon dışı ilaç başvuru onayının alınması, SGK'ya karşı açılacak davada ihtiyati tedbir kararının alınması açısından kolaylık sağlar. Mahkeme, bu onayı talep ettiğinde, endikasyon dışı başvuru yerine ilacın ruhsatlı olup olmadığına dair ek bilgiler sunulan "yurt dışı ilaç başvurusu" adı verilen bir başvuru da yapılabilmektedir.
Kurum tarafından yapılan değerlendirme sonucunda, ilaç SGK'nın Bedeli Ödenen İlaç Listesi'nde bulunmuyorsa genellikle talep reddedilir. Ancak, endikasyon dışı ilaç başvurusu onaylanmazsa, ilacın hastalar tarafından temin edilip birkaç ay kullanılmasının ardından güncel PET/CT raporlarıyla tekrar Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu'na endikasyon dışı ilaç başvurusu yapmak mümkün olabilir. Bu durum, dava sürecinde ihtiyati tedbir talebinin de kabul edilme olasılığını artırabilir.
II. SGK’YA BAŞVURU
Önerilen ilacın eczaneden ücretsiz temin edilememesi durumunda, dava açmadan önce dava şartı olarak aranan ilk husus, Sosyal Güvenlik Kurumu'na (SGK) bugüne kadar ödenen ilaç bedelleri ve bundan sonra ödenecek ilaç bedelleri için başvuru yapılmasıdır. Bu başvuru, Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği ve Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Başvurularına İlişkin Usul ve Esaslar'a uygun bir şekilde yapılmalıdır.
Başvuru dilekçesi özenle hazırlanmalı ve detaylara dikkat edilmelidir. Bu aşamada bir avukattan yardım almak faydalı olabilir. Başvuru dilekçesinde yer alması gereken önemli hususlar şu şekildedir: ilaçların isimleri ve reçeteleri, hangi hastalık için gerektiği, hastanın ilacı kullanma sebepleri, hastalığı teşhis eden belgeler ve raporlar, onaylı ilaç kullanım raporu, hangi hastanelerde tetkik ve muayene yapıldığı, ilaçların hastaya faydalı olabileceğine dair doktor raporları ve reçeteler, yurtdışındaki uygulama ve örneklerle ilgili bilimsel yazılar ve makaleler, mümkünse hastalık ve ilaçla ilgili uzman görüşü.
Yapılan başvuru, ilgili SGK şubesine gönderilir. Ancak, genellikle ilacın Bedeli Ödenen İlaç Listesi'nde bulunmaması veya kanser türünün Sağlık Uygulama Tebliği'nde belirtilen teşhislerden biri olmaması gibi nedenlerle başvuru reddedilebilir. Başvuru reddedildikten sonra, SGK'ya karşı dava açma sürecine geçilmelidir.
III. SGK’YA KARŞI DAVA AÇILMASI VE İHTİYATİ TEDBİR TALEBİ
SGK tarafından ilaç bedelinin karşılanması talebinin reddedilmesi durumunda, ilgili işlemin iptali, ödenen bedelin iadesi ve sonraki ilaç bedellerinin karşılanması için İş Mahkemeleri'nde SGK'ya karşı ihtiyati tedbir talepli dava açılması gerekmektedir. Bu davada, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 101. maddesi gereğince İş Mahkemeleri yetkilidir. Yetkili mahkeme, SGK'ya yapılan başvuruyu reddeden ilgili şubenin bulunduğu yer İş Mahkemeleri'nde veya yoksa İş Mahkemesi sıfatıyla Asliye Hukuk Mahkemeleri'nde olacaktır.
Dava dilekçesinde, ilacın SGK tarafından kesintisiz olarak karşılanması için ihtiyati tedbir istenir. Bu talep, "davada nihai karar verilinceye kadar ve yeniden değerlendirilme yapılıp bu konuda ara karar oluşturuluncaya kadar" şeklinde belirtilir.
Endikasyon dışı ilaç onayı ve ilaç ruhsatının olması durumunda, ihtiyati tedbir kararı verilme olasılığı yüksektir. Mahkemenin tedbir talebini reddetmesi için, hastanın genetiğine uygun kişiselleştirilmiş ilaç kullanım ölçümünün test edilmesi ve mahkemeye sunulması önemlidir. Ayrıca, ilacın tıp kurallarına uygun kullanıldığını kanıtlayan çalışmalar ve yayınlar da sunulmalıdır.
İhtiyati tedbir talebinin kabulü halinde, SGK Sağlık Güvenlik Merkezi ile "ilaçın hastane tarafından doğrudan SGK'ya faturalandırılması" hususunda görüşme yapılmalıdır. İlgili daire olumlu görüş bildirirse, hastane ilgili dilekçe ile ilacın doğrudan SGK'ya faturalandırılması talebinde bulunur. Bu süreç, davada nihai karar verilinceye kadar devam eder ve mahkeme kararında belirtilen süre kadar ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanır.
Davanın kısmi dava olarak açılması daha faydalı olabilir, çünkü zarar devam ettiği sürece zamanaşımı son zarardan itibaren işler. Dava dilekçesinde, ilacın kullanımının zorunlu olduğu, ödenen bir muadilin olmadığı, ilacın endikasyon dışı kullanımında sakınca olmadığı, aynı durumdaki başka hastalar için aynı ilacın başka ülkelerde de kullanıldığı, ilacın kullanımını destekleyen bilimsel yayınların gösterilmesi önemlidir.
Dava sonucunda mahkemenin lehe karar vermesi halinde, SGK'ya mahkemenin kararı eklenerek ilaç bedellerinin karşılanması sağlanmalıdır. Mahkemenin davayı reddetmesi durumunda ise Anayasa Mahkemesi ve Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi gibi yüksek yargı mercilerine başvurulabilir.
SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları için izlenecek hukuki yollar sabır ve özen gerektirir. Bu süreçte hasta yakınlarının aktif rol alması önemlidir ve sağlık alanında uzman bir avukatla çalışmak, dava sonuçlarının olumlu olması açısından büyük önem taşır.